Tarvitsemme parempia elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmia

Tutkimuksesta selkeästi -blogissa lääketieteen tutkijat avaavat näkökulmia lääketieteellisen tutkimuksen merkitykseen ja tutkimustyön arkeen. Blogisarja on osa tutkitun tiedon teemavuotta. 

Helikopteriyksikön ensihoitolääkäri sai hälytyksen tehostetun palveluasumisen yksikköön, jossa 84-vuotias nainen oli mennyt elottomaksi. Potilas sairasti Alzheimerin taudin lisäksi hankalaa sydämen vajaatoimintaa, mutta hänen tiedoistansa ei löytynyt hoitosuunnitelmaa tai ”ei elvytetä”-päätöstä. Elvytyksen lomassa ensihoitajat soittivat matkalla olevalle ensihoitolääkärille. Kuultuaan tilanteen yksityiskohdat lääkäri tiesi, että potilas ei selviäisi. Vaikea sairaskohtaus huonontaa ennustetta, eivätkä potilaan pitkäaikaissairaudet ja iän aiheuttama elimistön hauraus olisi parannettavissa. Lääkäri päätti lopettaa elvytystoimet ja pyysi lentäjää palaamaan tukikohtaan.

Tämä oli kuvitteellinen mutta monella tavalla tyypillinen esimerkki siitä, millaisia päätöksiä ensihoitolääkärit tekevät työssään jatkuvasti.

Ensihoitolääkäreiden työstä on vähän suomenkielistä tutkimusta. Tiedetään, että he hoitavat vaikeasti sairaita tai loukkaantuneita potilaita, joista osa myös menehtyy tapahtumapaikalla. Työhön sisältyy paljon lääketieteellisesti ja eettisesti haastavia tilanteita, ja osa työstä on tunnistaa myös ne tilanteet, joissa potilas ei hyödy raskaiden lääketieteellisten hoitojen aloittamisesta. Juuri näitä halusin alkaa tutkia. Suomen Lääketieteen Säätiön tukemana tutkin ensihoidon kiireellisiä hoivakoteihin, terveyskeskuksiin ja sairaaloihin suuntautuvia tehtäviä sekä ensihoitolääkärien työssään kohtaamia hoidonrajauksia.^1–3

Mitä ovat hoidonrajaaminen ja hoitosuunnitelma?

Käytännössä ensihoitolääkärin tekemä hoidonrajaus tarkoittaa sitä, että lääkäri lopettaa toivottoman elvytysyrityksen, tekee ”ei elvytetä” -päätöksen tai lääketieteellisen arvion siitä, ettei potilas kokonaistilanteensa vuoksi hyödy tehohoidosta tai hengityskoneesta.

Potilaan hoidosta vastaavien lääkäreiden tehtävä on laatia hoitosuunnitelma, jossa mietitään, mitä keinoja potilaan hoidossa on käytettävissä.⁴ Elämän loppupuolella suunnitelman teon osana voidaan lisäksi rajata tarvittaessa isoja ja kuormittavia leikkaustoimenpiteitä, keinomunuaishoitoa tai raskaita syöpähoitoja. Rajauksia tehdään, jos potilaan hoidosta saama hyöty on vähäisempi kuin hoidon haitat eli sivuvaikutukset, kipu ja kärsimys.

Tällä hetkellä tutkimme, kuinka usein hoitolaitoksessa tai hoivakodissa olevista potilaista kysytään hoito-ohjetta ensihoitolääkäreiltä puhelimessa. Aiemman tutkimuksemme mukaan näiden potilaiden luo tulee jopa 11 prosenttia ensihoitolääkärin hälytystehtävistä. Ensihoitolääkäreiden tekemistä hoidonrajauksista lähes joka kolmas tehdään hoivakodeissa tai hoitolaitoksissa oleville potilaille, joiden äkillinen voinnin huonontuminen on toki usein yllättävää, muttei suinkaan odottamatonta. Tutkimuksemme paljastaa, että kun ensihoitolääkäri rajaa vaikeasti sairastuneen potilaan hoitoa, joka toisella kerralla hän ajattelee, että kyseisen potilaan hoidon tavoitteita olisi pitänyt miettiä jo aiemmin.

Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmat ovat vielä harvassa

Vaikeasti pitkäaikaissairaiden, päivittäistoiminnoissaan apua tarvitsevien ja yleensä hyvin iäkkäiden potilaiden kohdalla olisi mahdollista tehdä elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma, jossa otetaan kantaa, miten potilasta hoidetaan voinnin romahtaessa. Tällaisen potilaan elimistön kyky toipua äkillisestä vaikeasta sairaudesta on yleensä huono. Rauhallinen keskustelu potilaan ja tämän läheisen sekä potilaan kokonaisuuden tuntevan lääkärin kesken on tarpeen, jotta voidaan selvittää potilaan pitkäaikaissairauksien tavanomainen kulku, hoitomahdollisuudet ja potilaat toiveet oman hoitonsa suhteen.

Etukäteen rakennettu hoitosuunnitelma mahdollisine rajoituksineen on usein potilaalle ja läheisille parempi kuin yllättävän sairauden hetkellä nopeasti tehdyt päätökset. Silti vain joka kolmannella vuonna 2011 menehtyneellä tehostetun palveluasumisen asukkaalla oli tehtynä päätös pidättäytyä elvytystoimista sydämenpysähdystilanteessa.⁵ Potilasta aiemmin tuntematon ensihoitolääkäri pystyy tekemään arvion tilanteesta minuuteissa, mutta nopeassa tilanteessa hoidonrajausten tekeminen voi tuntua karulta ainakin potilaan läheisten näkökulmasta.

Tutkimuksemme korostaa elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmien tärkeyttä ja sitä, että kiireellinen ensihoitojärjestelmä on usein ainoa terveydenhuollon palvelu, josta saa apua potilaan kotiin tai hoitolaitokseen riippumatta vuorokaudenajasta tai potilaan maantieteellisestä sijainnista.⁶

Väestömme ikääntyy, lääketieteen mahdollisuudet kehittyvät ja elinluovuttajiksi soveltuvien potilaiden määrä kasvaa. Kuolemasta ja elämän loppuvaiheeseen mahdollisesti liittyvästä kärsimyksestä keskusteleminen on vaikeaa jokaiselle, niin potilaille, heidän omaisilleen kuin potilasta hoitaville ammattilaisille.

Näen asian kuitenkin niin, että yhdessä sovitut toimintamallit ja tieto siitä, että kaikkia oireita on mahdollista helpottaa eikä hyödyttömiin ja joskus kivuliaisiinkin hoitoyrityksiin jouduta luo potilaalle ja omaisille turvallisuutta ja joskus lohtuakin. Vaikka elämää pitkittävistä hoidoista luovuttaisiin, on jäljellä edelleen lääketieteen elämän laatua parantavat mahdollisuudet. On tärkeää, että etenevää pitkäaikaissairautta sairastavat pohtisivat yhdessä läheistensä ja hoitavan lääkärin kanssa, millaisia tavoitteita asettaa hoidolleen ja onko sellaisia hoitoja, joita ei halua.

Viitteet:

1. Kangasniemi H, Setälä P, Huhtala H, Kämäräinen A, Virkkunen I, Jämsen E, Yli-Hankala A, Hoppu S. Out-of-hospital cardiac arrests in nursing homes and primary care facilities in Pirkanmaa, Finland.Acta Anaesthesiol Scand 2018; 62: 1297–303.
2. Kangasniemi H, Setälä P, Huhtala H, Kämäräinen A, Virkkunen I, Tirkkonen J, Yli-Hankala A, Hoppu S. Limitation of treatment in prehospital care – the experiences of helicopter emergency medical service physicians in a nationwide multicentre survey.Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27. doi: 10.1186/s13049-019-0663-x

3. Kangasniemi H, Setala P, Olkinuora A, Huhtala H, Tirkkonen J, Kamarainen A, Virkkunen I, Yli-Hankala A, Jamsen E, Hoppu S. Limiting treatment in pre-hospital care: A prospective, observational multicentre study.Acta Anaesthesiol Scand 2020; 64: 1194–201.
4. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Elämän loppuvaiheen hoito. https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/elaman_loppuvaiheen_hoito (viitattu 16..3.2021)
5. Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu tehostetussa palveluasumisessa Tampereella 2011.Gerontologia 2015; 29: 61–74.
6. Saarto T, Finne-Soveri H, and expert working group. Suositus palliatiivisen hoidon palveluiden tuottamisesta ja laadun parantamisesta Suomessa. Palliatiivisen hoidon asiantuntijaryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:68. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4126-7 (viitattu 28.2.2021)