Kalliit hoidot pitää punnita – kaikkeen rahat eivät riitä

Terveydenhuollon kustannusvaikuttavuudesta pitäisi keskustella nykyistä avoimemmin, sanoo emeritaprofessori, yleislääketieteen erikoislääkäri Marjukka Mäkelä.

– Uusia, hyvin kalliita hoitoja tulee jatkuvasti lisää. Tarvittaisiin reunaehdot. Pitäisi miettiä ihan avoimesti, miten paljon hoito saa maksaa suhteessa sen avulla saavutettuun terveyteen.

Mäkelä tietää mistä puhuu. Hänelle myönnettiin äskettäin Pohjolan ja Suomi-yhtiön 20 000 euron lääketieteen palkinto uraauurtavasta työstään näyttöön perustuvan terveydenhuollon edistäjänä. Hän on toiminut muun muassa Käypä Hoito -suositusten, Cochrane-katsausten ja terveydenhuollon menetelmiä arvioineen Finohtan johtohahmona.

Mäkelä iloitsee palkinnosta ja siitä, että näyttöön perustuva lääketiede saa sen myötä huomiota. Samalla hän toteaa, että tehtävää vielä riittää.

– Meidän pitäisi yhteiskunnallisella tasolla miettiä selkeät linjaukset siihen, mitä lääketieteellisiä hoitoja voidaan suomalaisille tarjota yhteisistä varoista. Rahat eivät yksinkertaisesti riitä kaikkeen.

Ratkaisujen pitäisi olla läpinäkyviä. Voitaisiin vaikkapa selkeästi sopia, kuinka paljon hoito voi maksaa yhtä saavutettua hyvää elinvuotta kohden, jotta se kustannetaan julkisista varoista.
Britanniassa NHS on jo vuosia käyttänyt ohjeellisia arvoja. Sen mukaan hoitoja, jotka maksavat yli 20 000 – 30 000 puntaa (22 0000 – 33 000 euroa) per saavutettu hyvä elinvuosi, ei voida pitää kustannustehokkaana.

Hyvä hoiva turvattava kaikille

Lääketieteellisten hoitojen rajoittaminen saattaa kuulostaa julmalta, mutta Mäkelä muistuttaa, että kyse on tasa-arvosta ja oikeudenmukaisuudesta.

– Linjausten puuttuminen johtaa vain piilopriorisointiin ja epätasa-arvoon hoitopäätöksissä.

On myös raskasta lääkäreille, että he joutuvat nykyisellään vaikeiden päätösten eteen usein yksin.

– Lääkärillä pitäisi olla tuki, jonka perusteella hän voi kertoa potilaalle, että Suomessa tällaisia hoitoja käytetään tai ei käytetä.

Tämä on tärkeää myös tasa-arvon kannalta.

– Jos jossain päin Suomea potilaalle päätetään antaa kallis hoito, pitäisi sitä tarjota kaikille vastaavassa tilanteessa oleville.

Mäkelän mukaan pitäisi uskaltaa avoimesti kysyä, onko oikein käyttää kymmeniä tuhansia euroja syöpälääkkeeseen, jolla yksi levinnyttä syöpää sairastava potilas saattaa saada pari kuukautta lisää elinaikaa. Tällaisiin kalliisiin, mutta vain vähän hyödyttäviin hoitoihin kuluu nykyisin iso siivu terveydenhuollon rahoista.

– Usein keskusteluista unohtuu, että hyvä hoiva kuuluu jokaiselle, vaikka tarjolla ei olisi tehokasta hoitoa. Nyt keskustellaan eettisenä kysymyksenä tauti kerrallaan kalliista, marginaalisesti terveyttä lisäävistä hoidoista. Samaan aikaan meillä on ratkaisematta iso eettinen kysymys, miten kaikki saisivat tarvitsemansa hyvän hoivan.

Terveysasema kerrostalokolmiossa

Mäkelällä oli nuorena mielessään ammatiksi kaksi vaihtoehtoa: toimittaja tai lääkäri. Vaakakupin lääkärin työhön kallisti halu auttaa ihmisiä. Toisaalta Mäkelä on uransa varrella myös saanut kirjoittaa paljon ja tehdä toimitustyötä.

Yleislääkärin työ oli heti alusta alkaen Mäkelälle mieluisinta.

– Halusin hoitaa tavallisten ihmisten tavallisia tauteja hyvin. Työ perusterveydenhuollossa on hienoa ja tärkeää.

Mäkelä työskenteli valmistuttuaan 1970-luvulla 15 vuoden ajan terveyskeskuksessa, pisimpään Helsingin Maunulan terveysasemalla. Tilat olivat 1980-luvun puoliväliin saakka vaatimattomat, sillä varsinaista terveyskeskusrakennusta ei ollut.

– Maunulan terveysasema toimi kerrostalokolmiossa. Tilat olivat ahtaat. Kirjoitimme potilaskertomukset kahvihuoneessa, kirjoituskone polvella.

Mäkelä kiinnostui tutkimuksesta, kun törmäsi avoimiin kysymyksiin potilastyössä. Kurkkukipuun määrättiin tuohon aikaan lähes poikkeuksetta antibioottikuuri. Näin siitä huolimatta, että iso osa kurkkukivuista johtui viruksista, joihin antibiootit eivät tehoa. Mäkelä huomasi, että markkinoille oli juuri tullut suomalainen pikatesti, jolla streptokokkibakteerien aiheuttama tulehdus voitiin tunnistaa.

– Heti alkuvaiheessa kiinnostuin myös kustannuksista. Päätin selvittää, kannattaisiko lääkäreiden tehdä kaikille kurkkukipuisille potilaille pikatestit, jolloin he hoitaisivat oikein ja turhien antibioottien määrä vähenisi.

Mäkelä hakeutui terveystaloustieteen kurssille, jossa professori Harri Sintonen opetti, miten arvioita tehdään. Aiheesta muotoutui Mäkelän väitöskirja, joka valmistui vuonna 1990. Hän myös erikoistui yleislääketieteeseen, joka oli tuolloin uusi erikoistumisala.

Halu hoitaa potilaita hyvin

Mäkelä innostui tutkimustensa myötä näyttöön perustuvasta lääketieteestä. Innostusta lisäsi tutkijakurssi, jossa puhujana oli itse alan guru, professori David Sackett. Mäkelä tajusi, että jos potilaita halusi hoitaa hyvin, hoitomenetelmien piti olla näyttöön perustuvia. Aiheesta innostuneena hän lähti Lääkäriliiton tuella McMaster-yliopistoon Kanadaan jatko-opintoihin.

Kun Mäkelä palasi Suomeen, oli lama. Tutkimustyö Stakesilla jatkui, mutta iltatyö yleislääkärinä loppui.

– Entinen työnantajani Helsingin terveyskeskuksessa kertoi, ettei voinut palkata lisätyövoimaa. Rahatilanne oli niin vaikea. Tuohon aikaan iltavastaanotosta maksettiin 25 markkaa tunti, Mäkelä hymähtää.

Mäkelän ura jatkui tiiviisti tutkimuksen, menetelmäarviointien ja hoitosuositusten parissa. Hän lähti johtamaan 1995 perustettua terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö Finohtaa, jossa hän toimi eläkkeelle jäämiseensä saakka. Samalla yksikkö lopetettiin.

– Kävi niin kuin monelle HTA-yksikölle siinä vaiheessa, kun toiminnasta tulee vaikuttavaa ja heikkoja teknologioita aletaan poistaa rahoituksen piiristä. Toimintaa ruvetaan kyseenalaistamaan ja toistuvien supistusten jälkeen tulee lakkautus.

Monta rautaa edelleen tulessa

Mäkelä tunnetaan myös Käypä hoito -suositusten alullepanijana. Hän lähti 1990-luvulla vetämään lääkäriseura Duodecimin projektia. Nykyisin suositukset ovat ahkerasti niin lääkäreiden kuin potilaidenkin käytössä.

– On hienoa, että ne ovat lyöneet itsensä läpi. Mukavinta on huomata, kun lehtijutussa ihmetellään, miksei tästä taudista ole Käypä hoito -suositusta.

Kun Mäkelä jäi vuonna 2016 eläkkeelle, hän ei suinkaan jäänyt lepäämään laakereilleen. Hän työskentelee edelleen emeritana THL:ssä, on Suomen Cochrane-keskuksen johtaja, käy Kööpenhaminan yliopistossa opettamassa yleislääketiedettä ja tekee Käypä hoito -toimittajana Vältä viisaasti -suosituksia.

Mutta jääkö aikaa leppoisille eläkepäiville?

– Luin oppaista, että eläkkeellä kannattaa aloittaa uusi harrastus. Niinpä aloitin kutomakerhossa. Olen nyt kutonut ensimmäisen mattoni ja nyt on tulossa huopia lapsenlapsille.

Iloa eläkepäiviin tuovat myös musisointi ja puutarhanhoito.